Анкета записи на встречу-знакомство

Анкета предзаписи на встречу-знакомство

Заполнение анкеты займет у вас 3-4 минуты. Пожалуйста, заполните ее искренне, она мне даст больше понимания о вас и вашем запросе. Благодаря этому наша встреча будет максимально эффективной.

Имя

Номер телефона

Ник в Телеграм

Ваш город

Как вы обо мне узнали?

С какой темой/запросом хотите поработать? Что вас сейчас беспокоит? (опишите кратко).

К каким изменениям в результате работы со мной хотели бы прийти?

Если есть гипотезы, что вам в этом мешает сейчас, укажите кратко, пожалуйста.

Вы раньше обращались к психологу/психотерапевту? Если да, то как долго работали с ним?

В последнее время у вас есть какие-либо сильно тревожащие вас состояние в виде тревоги, паники, апатии, уныния, агрессии и т.д., которые достигают уровня 8-10 балов, где 10 - непереносимое чувство, состояние? Если да, то укажите, пожалуйста, кратко, какие именно и как давно.

Вы сейчас принимаете какие-либо психотропные препараты, например, для лечения депрессии? Напишите, пожалуйста, кратко да или нет и причину их приема.

Готовы ли вы сейчас вкладываться в желаемые изменения временем, усилиями, деньгами?

Какие у вас ожидания от предварительной встречи?

Комментарии (любая дополненная информация, которую вам важно указать).